– O que o ensaio DANMASK-19 mostrou e não mostrou sobre o uso de máscara e COVID-19 – MEDPAGE TODAY
Fui atraído pela ciência e pela medicina por causa de todos os esforços humanos, o nosso é aquele em que pessoas inteligentes podem dizer: “Não sei”. Não paramos por aí. Fazemos um estudo ou experimento que nos ajuda a saber mais. Isso é o que torna o que fazemos diferente de outros empreendimentos humanos.
Começo então com humildade ao estudar o Danish Mask Study, publicado na quarta-feira nos Annals of Internal Medicine. Este é um estudo randomizado de 4.800 pessoas realizado na primavera e no início do verão na Dinamarca. Os testes foram realizados em um momento em que a maioria dos dinamarqueses não usava máscaras ao sair de casa. Foi instruido aos participantes a praticarem o distanciamento social e aleatoriamente lhes deram o conselho de usar uma máscara (e até deu-lhes 50 máscaras cirúrgicas), aconselhando-os a trocá-la a cada 8 horas de uso, ou nenhum conselho para usar máscara, e monitorou-os para ver quantos tinham adquirido SARS-CoV-2 através de testes de PCR de anticorpos. A resposta foi uma proporção quase idêntica – 42 de 2.393 pessoas (1,8%) no grupo com máscara e 53 de 2.470 (2,1%) no grupo sem máscara. A diferença não foi estatisticamente significativa.
Antes de eu contar o que o estudo mostrou e o que não mostrou, temos que considerar algumas críticas que estão surgindo rapidamente.
O teste foi fraco? O estudo foi desenvolvido para testar a hipótese de uma redução de 50% no SARS-CoV-2 devido ao uso de máscara em um ambiente onde o risco (basal/básico) era de aproximadamente 2%. O teste previu uma perda de 20% no acompanhamento. Por meio dessas medidas, o ensaio foi adequadamente fortalecido para testar sua hipótese, mas sejamos honestos, os autores não poderiam ter conhecido no início a taxa exata de COVID-19. Embora 2% fosse um palpite incrível, poderia facilmente ter sido 22%. SARS-CoV-2 é um evento de probabilidade: o que significa que é possível que ocorram cenários extremamente ruins. Em vez da Califórnia, a Dinamarca poderia ser a Dakota do Sul! Por esta razão, não os julgo duramente pelo poder.
A adesão foi fraca? Entre os participantes, 46% usaram a máscara conforme recomendado e 47% a usaram “predominantemente como recomendado”, para um total de 93%. Qualquer pessoa que já tenha passado por qualquer cidade ou loja na América pode atestar: isso é realmente muito bom! A meu ver, um em cada quatro narizes são vistos protuberantes e uma em cada oito máscaras são usadas como uma tira de queixo.
Mesmo a baixa adesão não seria problema, pois faz parte do que está sendo testado. Um bolo é tanto a massa quanto a temperatura do forno, e uma recomendação de saúde pública é a própria recomendação e se as pessoas a seguem. Você deve ser julgado por ambas as coisas.
O que o teste mostra exatamente? O estudo dinamarquês mostra que esta recomendação de máscara específica (mais uma caixa de máscaras) feita durante a pandemia de SARS-CoV-2, com taxas de histórico de aquisição de PCR de 2%, falhou em mostrar que o uso de máscara reduz o risco em 50%. Em locais onde a transmissão da SARS-CoV-2 é modesta (como a Dinamarca durante esses meses), não há evidências suficientes para sugerir que o uso de máscara durante as tarefas diárias irá protegê-lo da infecção. É bom saber!
O que o teste não mostra? O teste não pode avaliar a afirmação: “Minha máscara protege você, não eu”. A maneira de testar essa afirmação seria randomizar “clusters” ou grupos de pessoas. Talvez por cidade ou condado, e perguntar se as regras de máscara se espalham lentamente por todas as pessoas que moram naquela área. Que eu saiba, nunca houve tal estudo e, embora esta mensagem seja popular e plausível, devemos estar dispostos a dizer: “Não sei ao certo se é verdade.” A propósito, fizemos tantos ensaios clínicos randomizados e controlados em medicina que um colega e eu os estudamos aqui.
O que o teste realmente significa? Acima de tudo, o estudo dinamarquês mostra que estudos randomizados são possíveis e desesperadamente necessários. Precisamos desses estudos agora mais do que nunca. Sejamos honestos. As máscaras se tornaram uma questão política polêmica. Elas são cada vez mais um emblema que simboliza em quem votou. Esta é uma consequência terrível da má liderança e mensagens cáusticas e polarizadas nas redes sociais – sim, infelizmente, tanto por parte dos defensores como dos oponentes das máscaras.
Os testes de que precisamos agora são testes randomizados de cluster para testar estratégias de mensagens. A transmissão do SARS-CoV-2 é retardada em condados / cidades onde (a) aconselhamos as pessoas a usarem uma máscara de pano porque é uma coisa patriota a fazer (b) aconselhamos que usem uma máscara de pano porque pode proteger outras pessoas (c) aconselhar as pessoas devem usar máscaras cirúrgicas e distribuir uma caixa para as famílias (d) aconselhar máscaras apenas em ambientes fechados, mas não há necessidade de usar máscara ao ar livre, ou (e) nenhum comentário adicional feito por funcionários. Existem muitas questões testáveis importantes.
O teste deveria ter sido publicado? Alguns se voltaram para as mídias sociais para perguntar por que um ensaio que pode diminuir o entusiasmo por máscaras e pode ser mal interpretado foi publicado em uma importante revista médica. Uau! Em primeiro lugar, estou preparado para morrer na colina de que ciência significa publicar os resultados de experimentos verdadeiros, não importa o que eles mostrem. Podemos reconhecer limites, mas nunca podemos suprimir resultados. Em segundo lugar, no ambiente atual de teorias de conspiração galopantes, observar médicos discutir abertamente sobre a não publicação de resultados parece ser … Não consigo pensar em uma palavra educada.
Não faça das máscaras uma questão mais política do que já se tornaram! Os especialistas no Twitter não percebem o que estão fazendo. Quanto mais o feed de mídia social de uma pessoa se torna uma mistura de postagens afirmando que Trump é estúpido, Biden é ótimo e as máscaras são incríveis, mais eles se unem, como um pacote único. Se alguém deseja ser um especialista em saúde pública para todos os americanos, não pode ser um ator político online.
Por que tantas críticas? Acho que devemos considerar por que temos emoções tão fortes em relação às máscaras. Entre todas as coisas não farmacológicas que se podem fazer para retardar potencialmente a disseminação do SARS-CoV-2, as máscaras dominam a conversa. Lavar as mãos desapareceu totalmente da discussão. Uma possibilidade é que as máscaras sejam um símbolo claro e visível e a lavagem das mãos seja invisível. Temos que considerar o fato de que estamos reagindo a este estudo em um nível emocional, e essas emoções também nos impedem de fazer testes adicionais (como os testes de cluster/grupos que descrevo acima) que podem produzir percepções úteis.
Pensamentos finais? Eu tenho alguns. Máscaras não são pára-quedas. O tamanho de seu efeito, na melhor das hipóteses, será modesto. Toda vez que você reunir forças para aconselhar alguém a usar uma máscara, aconselhe lavar as mãos, distanciar-se e evitar reuniões em ambientes fechados também. A seguir, tenha alguma perspectiva sobre as máscaras. Trabalhar ou não em ambientes fechados com contato prolongado entre adultos é uma coisa, mas certamente não farão nada se as crianças estiverem brincando ao ar livre, na chuva. E, no entanto, o estado de Washington determinou que os esportes juvenis usassem máscaras ao jogar ao ar livre no inverno de Seattle em todos os momentos. Ninguém faria um teste randomizado dessa estratégia, pois é claramente uma tolice. No momento em que a máscara fica molhada, ela é inútil e esse é apenas um dos problemas. Vamos economizar nosso fôlego para as recomendações que importam.
Resumindo, o estudo da máscara dinamarquesa não responde a todas as perguntas, mas foi bem feito, atencioso, útil e é o que mais precisamos. Elogio Christine Laine, MD, MPH, e seus colegas editores no Annals of Internal Medicine por publicá-lo. Os investigadores não receberão o elogio que merecem, mas eu os elogiarei. Eles são cientistas, e ainda há alguns de nós respirando que podem reconhecer isso.
Vinay Prasad, MD, MPH, é hematologista-oncologista e professor associado de medicina na Universidade da Califórnia em San Francisco, e autor de Malignant: Como a política e as evidências ruins prejudicam as pessoas com câncer.